Diagnóstico Prenatal (Prenatal diagnosis) #JuevesDeAMC

Diagnóstico Prenatal

El desarrollo articular empieza secundariamente dentro de las condensaciones mesenquimales precoces del hueso cartilaginoso, aproximadamente alrededor de la 5^ta semana de gestación. Entre las 7^ma. y 8^va. semanas pueden aparecer espacios articulares y movimientos de las extremidades, esenciales para su desarrollo normal.¹

El término artrogriposis, una mezcla de palabras latinas y griegas, significa articulaciones curvas o encorvadas.² La artrogriposis múltiple congénita, término que fue utilizado por primera vez en 1923 por Stern, puede definirse como una displasia articular sistémica, caracterizada por rigidez articular en múltiples localizaciones de forma congénita, debido a hipoplasia de la musculatura, y que, con cierta frecuencia, se asocia a deformidades de manos y pies, y a otros defectos congénitos. La primera descripción médica ocurrió en 1841, cuando Otto describió un recién nacido con múltiples contracturas congénitas, y se refirió a esta condición como "miodistrofia congénita". Sin embargo, el interés por ella data de los últimos años del siglo XIX, en que Redard, en 1892, yKirmisson, en 1893, relataron un mayor número de casos. Con posterioridad nuevos enfermos han sido descritos en todas partes del mundo.² La incidencia de este trastorno reportada al nacimiento es desde 1/3 000 a 1/12 000 nacidos vivos.³

Presentación del caso

estante de 19 años y su esposo -no consanguíneo- de 26, ambos con antecedentes personales y familiares de salud, sin enfermedades maternas, ni exposición a teratógenos, ni otros factores de riesgo preconcepcionales ni prenatales, que acude a consulta porque en la ecografía de las 21 semanas ambas extremidades superiores aparecen en garra, con la presencia de pies equinos bilaterales, aunque persistía la presentación pelviana, por lo que resultaba difícil la exploración. En una segunda ocasión las extremidades inferiores parecían estar inmóviles y recordaban una artrogriposis (figuras 1 y 2).

En la segunda opinión ecográfica se describe un engrosamiento articular con imágenes hipoecogénicas a nivel de las articulaciones de ambas rodillas y codos, con rigidez de los miembros superiores e inferiores y deformidad en ellos. En el abdomen se constató aumento de volumen en forma difusa con aumento de su ecogenicidad. Había, además, presencia de manos en garras flexionadas. No se hallaron otras alteraciones en las estructuras fetales. Por lo encontrado en las ecografías realizadas, se plantea el diagnóstico de una artrogriposis múltiple congénita. A partir de este diagnóstico se le brinda asesoramiento genético a la pareja, y esta decide interrumpir la gestación a las 22 semanas.

El informe de anatomía patológica reportó un feto masculino, de 680 g, no macerado, con pie equinovaro bilateral, con hipoplasia de las falanges de los dedos del pie izquierdo, mano en garra, deformidad por flexión de las extremidades, dilatación gástrica, sin otras malformaciones (figura 3).

DISCUSIÓN

Según Hall,⁴ el término artrogriposis múltiple congénita (AMC) fue acuñado para describir a recién nacidos con múltiples contracturas congénitas. Este término es descriptivo, y la presencia de contracturas congénitas solamente indica un signo clínico con múltiples causas subyacentes.

La artrogriposis se define como contracturas congénitas múltiples no progresivas en dos o más áreas del cuerpo, y se encuentra dentro de un muy heterogéneo grupo de condiciones, que no solo toman articulaciones distales, no todas son de causa genética, e incluyen síndromes bien conocidos y asociaciones no específicas.^5-8

La amioplasia o artrogiposis múltiple congénita es la entidad más frecuente y conocida dentro de este grupo. Es considerada como una secuencia disruptiva, posiblemente causada por un accidente vascular intraútero, con hipotensión en el estadio de formación del cordón fetal espiral y las células del asta anterior, más susceptibles a hipoxia, que son dañadas en su funcionamiento.^9,10

El pie equinovaro bilateral no es artrogriposis; sin embargo, un pie equinovaro, junto a una cadera dislocada, podría considerarse dentro de este concepto. La literatura médica que hace referencia a las contracturas congénitas es controversial, debido a que muchos autores tienden a reunir a todos los casos con contracturas congénitas y sacan conclusiones aplicables a solo un subgrupo de estos.

Las contracturas múltiples congénitas están presentes siempre que exista ausencia de movimientos fetales normales (aquinesia fetal). Moessinger¹¹ acuñó este término para describir el proceso involucrado en el desarrollo de este trastorno. A partir de sus trabajos en ratas, reconoció que si los movimientos fetales estaban limitados, por diferentes razones, las contracturas se desarrollaban antes del nacimiento. Entre el 50 y 60 % de los individuos presentan las 4 articulaciones afectadas, el 30-40 % solamente las piernas, y el 10-15 % solamente los brazos. La articulación temporomandibular y la columna vertebral pueden estar involucradas y las caderas luxadas frecuentemente.

La piel que recubre las articulaciones usualmente presenta hoyuelos. Swinyard¹² creó una hipótesis que plantea, que con la disminución de los movimientos, se produce alrededor de la articulación un incremento del tejido conectivo, lo que limita aún más los movimientos. Con el incremento de la inmovilización, en la medida que pasa el tiempo, las contracturas se vuelven más severas. Por lo tanto, mientras más temprano comience la inmovilización intraútero, más severa serán las contracturas al nacimiento.

Existen al menos 7 razones bien reconocidas de la disminución de los movimientos fetales intraútero:^3,7,13

1. Procesos miopáticos: anormal desarrollo o funcionamiento de los músculos.

2. Procesos neuropáticos: alteraciones del SNC o los nervios periféricos.

3. Enfermedades del tejido conectivo: incluyen piel, hueso, cartílagos y tendones.

4. Limitación o restricción por oligoamnios, gestaciones múltiples, miomas o malformaciones uterinas.

5. Compromiso vascular.

6. Exposición a teratógenos: misoprostol, penicilamina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), relajantes musculares.

7. Enfermedades maternas: distrofia miotónica, miastenia gravis, diabetes mellitus, esclerosis múltiple.

Las causas genéticas subyacentes entre lactantes con artrogriposis son igualmente heterogéneas. En un análisis de 350 niños, reportados en 1985, con contracturas congénitas, las anomalías cromosómicas o las enfermedades monogénicas fueron identificadas en el 28 % de las casos, los síndromes en el 46 %, los factores ambientales o la exposición materna a teratógenos en el 6 %, y el diagnóstico permaneció desconocido en cerca del 20 %.¹⁴ Sin embargo, en la actualidad, con los avances en la genética molecular, se han podido identificar nuevos genes para algunas entidades hasta ese entonces desconocidos.

En el feto de este caso no hay presencia de pterigium articulares, por lo que hay algunos síndromes genéticos que pueden descartarse, y se constató la ausencia de surcos o pliegues de flexión articulares, lo que apunta al comienzo precoz de la limitación del movimiento. La ausencia de anomalías de SNC, hace descartar las causas neurológicas, no así las neurogénicas, miopáticas y vasculares. Teniendo en cuenta los antecedentes reportados, pueden descartarse también la limitación de espacio, los teratógenos y las enfermedades maternas.

Actualmente el diagnóstico se puede realizar prenatalmente mediante estudios ecográficos desde las 14 semanas, por la posición anormal de las extremidades, y la dificultad para extender o flexionar articulaciones específicas. Por otra parte, es importante reconocer que las contracturas articulares pueden no estar presentes tempranamente en la vida fetal, y solo desarrollarse en el tercer trimestre, dependiendo de la causa de estas. Murphy y otros describieron una hipoecogenicidad severa de los huesos largos en 3 fetos con artrogriposis, como una osteoporosis secundaria.¹⁵Baty y otros¹⁶ describieron las variables siguientes importantes en el diagnóstico ecográfico de las contracturas articulares:

1. Edad gestacional del feto.

2. El momento en que se desarrollaron las contracturas articulares.

3. La severidad de las contracturas articulares.

4. El índice de sospecha del ecografista.

5. La habilidad, paciencia y la experiencia previa del ecografista.

6. La divergencia de las articulaciones afectadas con la posición neutral.

7. La cantidad de movimientos articulares.

8. La presencia de otras anomalías ecográficas fetales.

9. La persistencia de los hallazgos en el tiempo.

Existen más de 300 entidades en las que las contracturas articulares congénitas han sido evidenciadas. El patrón particular de las contracturas, las áreas específicas del cuerpo involucradas, la presencia de contracturas en flexión versus contracturas en extensión,así como el compromiso de la mandíbula y/o el tronco, ayudan a llegar al diagnóstico específico.^5-7

Clínicamente se distinguen 3 subgrupos de artrogriposis, basadas en:

- Compromiso de las extremidades solamente.

- Compromiso de las extremidades junto a otras áreas del cuerpo.

- Compromiso de las extremidades y el SNC.^5-7

Este acercamiento puede ser útil en el desarrollo de los diagnósticos diferenciales, y en el arribo del diagnóstico específico en la mayoría de los casos. Sin embargo, en el 30 % de estos no se puede establecer la causa etiológica antes del primer mes de vida. Es importante en estos casos tomar fotografías para documentar la posición de las contracturas en este periodo, las que pueden cambiar con la terapia. El diagnóstico específico y el pronóstico pueden solo emerger con la evaluación repetida.

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Prenatal Diagnosis

Joint development begins in the early secondary mesenchymal condensations of cartilage bone, approximately around the 5th week of gestation. Between the 7th. and the 8th. weeks may appear joint spaces and limb movements, essential for its development normal.1

The term arthrogryposis, a mixture of Latin and Greek words meaning or joints curves encorvadas.2 arthrogryposis multiplex congenita, a term that was first used in 1923 by Stern, can be defined as a systemic joint dysplasia characterized by multiple joint stiffness congenitally locations, due to hypoplasia of the muscles, and, quite often, is associated with deformities of hands and feet, and other birth defects. The first medical description was in 1841, when Otto described a newborn with multiple congenital contractures, and referred to this condition as "congenital myodystrophy". However, interest in it dates from the late nineteenth century, when Redard in 1892 yKirmisson, in 1893, reported a greater number of cases. After new cases have been reported in all parts of the world.2 The reported incidence of this disorder at birth is from 1/3 to 1/12 000 births 000 vivos.3

Case Presentation

rack 19 and her husband-not consanguíneo- 26, both with family health and personal background, without maternal diseases or exposure to teratogens, or other factors preconception and prenatal risk, which comes for consultation because ultrasound 21 weeks both upper limbs appear claw, with the presence of bilateral equine feet, but remained the breech, making exploration difficult. On a second occasion the lower limbs seemed motionless and remembered one arthrogryposis (Figures 1 and 2).

In the second ultrasound articulate opinion hypoechoic thickening level images joints of both knees and elbows, with stiffness of the upper and lower limbs and deformity described them. In the abdomen volume increase it was found diffusely with increased echogenicity. In addition, there were present hands on bent claws. Other alterations in fetal structures were not found. As found in the ultrasound screening, diagnosis of arthrogryposis multiplex congenita arises. From this analysis you are providing genetic counseling to the couple, and this decides to interrupt the pregnancy at 22 weeks.

The pathology report reported a male fetus, 680 g, not marinated, with bilateral clubfoot, with hypoplasia of the phalanges of the toes of the left foot, claw hand, flexion deformity of the limbs, gastric dilatation without other malformations (Figure 3).

DISCUSSION

According to Hall, 4 the term arthrogryposis multiplex congenita (AMC) was coined to describe infants with multiple congenital contractures. This term is descriptive, and the presence of congenital contractures only clinical sign indicates a multiple underlying causes.

Arthrogryposis is defined as non-progressive multiple congenital contractures in two or more areas of the body, and is within a very heterogeneous group of conditions, which not only take distal joints, not all genetic causes, and include well known syndromes associations not específicas.5-8

The amyoplasia or multiple congenital artrogiposis is the most common and known entity within this group. It is regarded as a disruptive sequence, possibly caused by a stroke in utero, with hypotension at the stage of formation of the fetal cord spiral and anterior horn cells more susceptible to hypoxia, which are damaged in its funcionamiento.9,10

The bilateral clubfoot is not arthrogryposis; however, a clubfoot, with a dislocated hip, could be considered within this concept. The medical literature refers to congenital contractures is controversial, because many authors tend to bring all cases with congenital contractures and draw conclusions applicable to only a subset of these.

Multiple congenital contractures are present whenever there is lack of normal fetal movement (fetal akinesia). Moessinger11 coined this term to describe the process involved in the development of this disorder. From his work in rats, he acknowledged that if fetal movements were limited, for different reasons, contractures were developed before birth. Between 50 and 60% of individuals have 4 joints affected, only 30-40% legs and arms only 10-15%. The temporomandibular joint and spine may be involved and often dislocated hips.

The skin over the joints usually dimples. Swinyard12 created a hypothesis posed, with decreased movement, occurs around the joint, an increase of connective tissue, which further limits movement. With increasing immobilization, as time passes, the contractions become more severe. Therefore, the earlier start in utero immobilization be more severe contractures at birth.

There are at least seven well-known reasons of decreasing intrauterine fetal movements: 3,7,13

1. myopathic processes: abnormal development or function of muscles.

2. neuropathic processes: CNS disorders or peripheral nerves.

3. Connective tissue diseases: include skin, bone, cartilage and tendons.

4. Limitation or restriction oligoamnios, multiple gestations, myomas or uterine malformations.

5. Commitment vascular.

6. Exposure to teratogens: misoprostol, penicillamine, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, muscle relaxants.

7. Maternal illnesses: myotonic dystrophy, myasthenia gravis, diabetes mellitus, multiple sclerosis.

The underlying genetic causes among infants with arthrogryposis are equally heterogeneous. In an analysis of 350 children, reported in 1985, with congenital contractures, chromosomal abnormalities or monogenic diseases were identified in 28% of cases, the syndrome in 46%, environmental factors or maternal exposure to teratogenic in 6%, and the diagnosis remained unknown in about 20% .14 However, today, with advances in molecular genetics, new genes have been identified for some entities until then unknown.

In this case the fetus is not present joint pterygium, so there are some genetic syndromes that can be discarded, and the absence of grooves or folds joint flexion was found, suggesting the early onset of the limited movement. The absence of CNS abnormalities, does rule out neurological causes, not neurogenic, myopathic and vascular. Given the reported history can also be ruled out of limited space, teratogenic and maternal diseases.

Currently, the diagnosis can be made prenatally by ultrasound studies from the 14 weeks, abnormal limb position, and the difficulty to extend or flex specific joints. Moreover, it is important to recognize that joint contractures may not be present early in fetal life, and only grow in the third quarter, depending on the cause of these. Murphy et al described a severe hypoechogenicity of long bones in 3 fetuses with arthrogryposis, a secundaria.15Baty osteoporosis et al.16 described the following important variables in the ultrasound diagnosis of joint contractures:

1. gestational age of the fetus.

2. The timing of joint contractures developed.

3. The severity of joint contractures.

4. The index of suspicion of the sonographer.

5. The skill, patience and previous experience of the sonographer.

6. The divergence of joints affected with the neutral position.

7. The amount of joint movements.

8. The presence of ultrasound other fetal abnormalities.

9. The persistence of findings in time.

There are over 300 entities in which congenital joint contractures were evidenced. The particular pattern of contractures, specific areas of the body involved, the presence versus flexion contractures extension contractures, and the commitment of the jaw and / or trunk, help make the diagnosis específico.5-7

Clinically 3 subgroups of arthrogryposis, are distinguished based on:

- Involvement of extremities only.

- Involvement of extremities along with other areas of the body.

- Commitment to the limbs and SNC.5-7

This approach may be useful in developing the differential diagnosis, and the arrival of specific diagnosis in most cases. However, in 30% of these you can not establish the etiology before the first month of life. It is important in these cases take photographs to document the position of contractures in this period, which can change with therapy. The specific diagnosis and prognosis can only emerge with repeated evaluation.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (BIBLIOGRAPHIC REFERENCES)


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FUENTE